近日，国家医保局、国家卫生健康委联合出台，聚焦我国创新药发展面临的突出问题，提出5方面16条措施，对创新药研发、医保准入、入院使用和多元支付进行全链条支持。7月1日，国家医保局召开新闻发布会，专题介绍《若干措施》相关内容。
增设商业健康保险
创新药品目录
《若干措施》提出，支持创新药进入基本医保药品目录和商业健康保险创新药品目录。增设商业健康保险创新药品目录成为该文件的一大亮点。商业健康保险创新药品目录怎么定，如何与医保药品目录进行衔接，成为媒体普遍关心的问题。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在回答记者提问时介绍，商业健康保险创新药品目录由国家医保局组织制定；国家医保局将做好医保药品目录和商业健康保险创新药品目录的衔接，更好地稳定企业预期，进一步提高药品的可及性；考虑将商业健康保险创新药品目录与医保药品目录同时申报、同步调整，程序基本一致；企业可自主申报创新药纳入医保药品目录或商业健康保险创新药品目录，也可以同时申报两者。与医保药品目录调整的不同点在于，商业健康保险创新药品目录将充分尊重商业保险公司的市场主体定位，在方案制定、专家评审、价格协商等环节，保险行业专家将充分参与，并对一个药品能否进入商业健康保险创新药品目录以及价格协商具有重要的决策权。
“初期考虑稳妥起步，后续将根据医药技术发展、临床需求变化、商业健康保险发展等因素实行动态调整。欢迎商业健康保险公司、相关行业学（协）会以及专家积极参与到商业健康保险创新药品目录的制定工作中来。”黄心宇说。
三方面措施
支持创新药进医院
创新药进医院一直是行业关心的话题。很多创新药是先进入医保目录，然后再进入医院，这对医保管理和医疗机构的精细化管理提出了新要求。
国家医保局医保中心副主任王国栋介绍，《若干措施》对支持创新药临床应用提出了明确举措，主要是以下几个方面：一是推动创新药加快进入定点医药机构。鼓励医疗机构及时召开药事会，根据临床需求和患者需要采购创新药，不得以用药目录数量或药占比的限制影响创新药的配备，商业健康保险创新药品目录内药品不受“一品两规”限制。二是推动提升创新药临床使用能力。鼓励行业学（协）会和医疗机构总结创新药使用的经验，提升创新药使用能力，指导临床医师更加规范地使用创新药，确保临床用药安全。三是完善创新药医保支付标准。对合理使用医保目录内创新药的病例、不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议。医保部门将进一步优化特例单议程序，按季度或按月开展特例单议评议。
“希望通过这三条具体举措，解除医疗机构的后顾之忧。此外，医保部门正在积极推进医保结算改革，落实医保基金预付制度，一方面提高医保基金的使用效率，另一方面也在医疗机构流动资金的补充上发挥积极作用。”王国栋说。
真支持创新
支持真创新
鼓励创新药发展是提升临床用药技术水平、增进人民群众健康的重要渠道，也是支持我国生物医药产业自立自强、科技创新的重要手段。黄心宇介绍，国家医保局已建立适应创新药准入的医保目录动态调整机制。5年内新上市药品在当年医保目录新增品种中占比已从2019年的32%提高到2024年的98%。新药从获批上市到纳入医保目录获得报销的时间从原来的5年左右缩短到1年左右，约80%的创新药能够在上市之后的两年内进入医保药品目录。
王国栋表示，支持创新是医保目录调整的一个重要价值导向。自2018年以来，共有149个品种的创新药进入医保目录，占医保目录新增药品的17%。截至今年5月底，医保基金对协议期内谈判药品累计支付4100亿元，带动相关药品销售超6000亿元。仅2024年，医保目录协议期内谈判药品销售就超过1000亿元。医保部门明确提出，支持创新药的高质量发展，要“真支持创新，支持真创新，支持差异化创新”。
在创新药研发方面，《若干措施》提出，在确保数据安全、合法合规的基础上，探索为创新药研发提供必要的医保数据服务，支持医药企业、科研院所、医疗机构等合理确定研发方向、布局研发管线，提升创新效率，走出差异化的创新之路。在医保准入方面，充分运用药物经济学、卫生技术评估等技术方法，综合考虑医保基金承受能力、临床需求、患者获益、市场竞争、研发投入等因素，由医保部门与创新药企业谈判形成与中国国情和市场地位相匹配、符合药品临床价值的医保支付标准。同时，以患者健康获益为核心，建立统一的评价体系，提高医保谈判测算专业化能力水平，推动创新药真实世界研究数据在药品目录准入方面的应用。在临床使用方面，对于商业健康保险创新药品目录内药品，不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。商业健康保险保障范围内的创新药应用病例，也可不纳入按病种付费范围。
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文：健康报记者 吴少杰
编辑：杨真宇
校对：马杨
审核：秦明睿 徐秉楠